الرعاية التمريضية للتغذية المعوية المبكرة وإعادة التأهيل السريع بعد الجراحة لسرطان المعدة

وُصفت دراسات حديثة حول التغذية المعوية المبكرة لدى مرضى سرطان المعدة الخاضعين لجراحة. هذه الورقة للإشارة فقط.

1. طرق وأساليب وتوقيت التغذية المعوية

1.1 التغذية المعوية

يمكن استخدام ثلاث طرق للتسريب لتوفير الدعم الغذائي لمرضى سرطان المعدة بعد العملية: إعطاء مرة واحدة، والضخ المستمر عبر مضخة التسريب، والتنقيط المتقطع بالجاذبية. وقد أظهرت الدراسات السريرية أن تأثير التسريب المستمر عبر مضخة التسريب أفضل بكثير من التسريب المتقطع بالجاذبية، كما أنه ليس من السهل حدوث تفاعلات معوية سلبية. قبل الدعم الغذائي، كان يتم استخدام 50 مل من حقنة كلوريد الصوديوم الجلوكوز 5% بشكل روتيني للتنظيف. في فصل الشتاء، يُوضع كيس ماء ساخن أو سخان كهربائي في أحد طرفي أنبوب التسريب بالقرب من فتحة أنبوب الناسور للتسخين، أو يُسخن أنبوب التسريب عبر زجاجة ترمس مملوءة بالماء الساخن. بشكل عام، يجب أن تكون درجة حرارة المحلول المغذي 37 درجة مئوية.درجة مئوية~ 40درجة مئوية. بعد فتحكيس التغذية المعويةيجب استخدامه فورًا. سعة المحلول المغذي ٥٠٠ مل/زجاجة، ويجب الحفاظ على مدة ضخ المعلق لمدة ٤ ساعات تقريبًا. معدل التنقيط ٢٠ قطرة/دقيقة قبل ٣٠ دقيقة من بدء الضخ. بعد زوال أي إزعاج، اضبط معدل التنقيط على ٤٠ إلى ٥٠ قطرة/دقيقة. بعد الضخ، اشطف الأنبوب بـ ٥٠ مل من محلول جلوكوز كلوريد الصوديوم ٥٪. إذا لم تكن هناك حاجة للضخ في الوقت الحالي، يُحفظ المحلول المغذي في مكان بارد بدرجة حرارة ٢.درجة مئوية~ 10درجة مئويةويجب ألا تتجاوز مدة التخزين البارد 24 ساعة.

1.2 مسار التغذية المعوية

تشمل التغذية المعوية بشكل رئيسي ما يلي:أنابيب أنفية معدية, أنبوب فغر المعدة والصائم, أنبوب أنفي اثني عشري، أنبوب معوي حلزوني وأنبوب أنفي صائمي. في حالة الإقامة طويلة الأمدأنبوب المعدةهناك احتمال كبير لحدوث سلسلة من المضاعفات، مثل انسداد البواب، والنزيف، والتهاب الغشاء المخاطي المعدي المزمن، والقرحة، والتآكل. يتميز أنبوب الأنف المعوي الحلزوني بملمسه الناعم، ولا يُحفز تجويف الأنف والحلق لدى المريض بسهولة، كما أنه سهل الانحناء، كما أن قدرة المريض على التحمل جيدة، مما يسمح بوضعه لفترة طويلة. ومع ذلك، فإن وضع الأنبوب عبر الأنف لفترة طويلة غالبًا ما يُسبب إزعاجًا للمرضى، ويزيد من احتمالية ارتجاع السوائل المغذية، وقد يحدث استنشاق خاطئ. الحالة الغذائية لمرضى سرطان المعدة الذين يخضعون لجراحة تلطيفية سيئة، لذا فهم بحاجة إلى دعم غذائي طويل الأمد، ولكن إفراغ المعدة لديهم مُعيق بشكل خطير. لذلك، لا يُنصح بوضع الأنبوب عبر الأنف، ويُعتبر وضع الناسور أثناء الجراحة خيارًا أكثر منطقية. أفاد Zhang moucheng وآخرون أنه تم استخدام أنبوب فغر المعدة والصائم، وتم عمل ثقب صغير من خلال جدار معدة المريض، وتم إدخال خرطوم رفيع (بقطر 3 مم) من خلال الثقب الصغير، ودخل الصائم من خلال البواب والاثني عشر. تم استخدام طريقة خياطة خيط المحفظة المزدوجة للتعامل مع شق جدار المعدة، وتم تثبيت أنبوب الناسور في نفق جدار المعدة. هذه الطريقة أكثر ملاءمة لمرضى الرعاية التلطيفية. يتميز أنبوب فغر المعدة والصائم بالمزايا التالية: وقت البقاء أطول من طرق الزرع الأخرى، مما يمكن أن يتجنب بشكل فعال عدوى الجهاز التنفسي والرئتين الناتجة عن أنبوب فغر المعدة الأنفي؛ الخياطة والتثبيت من خلال قسطرة جدار المعدة أبسط، واحتمالية تضيق المعدة والناسور المعدي أقل؛ يعتبر موضع جدار المعدة مرتفعًا نسبيًا، وذلك لتجنب عدد كبير من الاستسقاء من نقائل الكبد بعد عملية سرطان المعدة، ونقع أنبوب الناسور وتقليل حدوث الناسور المعوي والعدوى البطنية؛ ظاهرة الارتجاع أقل، وليس من السهل على المرضى إنتاج عبء نفسي.

1.3 توقيت التغذية المعوية واختيار المحلول المغذي

وفقًا لتقارير باحثين محليين، يبدأ المرضى الذين يخضعون لاستئصال جذري للمعدة بسبب سرطان المعدة بالتغذية المعوية عبر أنبوب التغذية الصائمية بعد 6 إلى 8 ساعات من العملية، ويحقنون 50 مل من محلول الجلوكوز الدافئ 5% مرة واحدة كل ساعتين، أو يحقنون مستحلب التغذية المعوية عبر أنبوب التغذية الصائمية بسرعة منتظمة. إذا لم يُعانِ المريض من أي إزعاج مثل ألم البطن أو انتفاخ البطن، تُزاد الكمية تدريجيًا، ويُعاد تعويض السوائل غير الكافية عبر الوريد. بعد تعافي المريض من التفريغ الشرجي، يُمكن إزالة أنبوب التغذية المعوية، وتناول الطعام السائل عن طريق الفم. بعد تناول كامل كمية السائل عن طريق الفم،أنبوب التغذية المعوية يمكن إزالته. يعتقد خبراء في هذا المجال أنه يُعطى ماء الشرب بعد 48 ساعة من جراحة سرطان المعدة. في اليوم الثاني بعد الجراحة، يمكن تناول سائل صافٍ على العشاء، ويمكن تناول سائل كامل على الغداء في اليوم الثالث، ويمكن تناول طعام طري على الإفطار في اليوم الرابع. لذلك، لا يوجد حاليًا معيار موحد لوقت ونوع التغذية المبكرة بعد جراحة سرطان المعدة. ومع ذلك، تشير النتائج إلى أن إدخال مفهوم إعادة التأهيل السريع ودعم التغذية المعوية المبكرة لا يزيد من حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة، مما يُساعد على استعادة وظيفة الجهاز الهضمي وامتصاص العناصر الغذائية بشكل فعال لدى المرضى الذين يخضعون لاستئصال المعدة الجذري، وتحسين وظائف المناعة لديهم، وتعزيز إعادة التأهيل السريع للمرضى.

2. تمريض التغذية المعوية المبكرة

2.1 التمريض النفسي

يُعدّ التمريض النفسي حلقة وصل بالغة الأهمية بعد جراحة سرطان المعدة. أولًا، ينبغي على الطاقم الطبي تعريف المرضى بمزايا التغذية المعوية، واحدًا تلو الآخر، وتعريفهم بفوائد العلاج الأساسي للمرض، وإطلاعهم على الحالات الناجحة وتجارب العلاج، لمساعدتهم على بناء ثقتهم بأنفسهم وتحسين التزامهم بالعلاج. ثانيًا، يجب إطلاع المرضى على أنواع التغذية المعوية، والمضاعفات المحتملة، وطرق التروية. يُشدد على أن دعم التغذية المعوية المبكر وحده كفيلٌ باستعادة التغذية الفموية في أسرع وقت، وتحقيق الشفاء التام من المرض.

2.2 تمريض أنبوب التغذية المعوية

يجب العناية جيدًا بأنبوب التغذية وتثبيته جيدًا لتجنب ضغطه أو ثنيه أو التواءه أو انزلاقه. بالنسبة لأنبوب التغذية الموضوع والمثبت جيدًا، يمكن لفريق التمريض تحديد مكان مروره عبر الجلد بعلامة حمراء، والتعامل مع تسليم المناوبة، وتسجيل حجم أنبوب التغذية، وملاحظة ما إذا كان الأنبوب قد انزلق أو انفصل عن طريق الخطأ والتأكد من ذلك. عند إعطاء الدواء عبر أنبوب التغذية، يجب على فريق التمريض تطهيره وتنظيفه جيدًا. يجب تنظيف أنبوب التغذية جيدًا قبل وبعد إعطاء الدواء، ويجب طحن الدواء تمامًا وتذويبه وفقًا للنسب المحددة لتجنب انسداد الأنبوب الناتج عن اختلاط أجزاء الدواء الكبيرة جدًا في محلول الدواء، أو عدم امتزاج الدواء بالمحلول المغذي بشكل كافٍ، مما يؤدي إلى تكوين جلطات وانسداد الأنبوب. بعد حقن محلول التغذية، يجب تنظيف الأنبوب. بشكل عام، يمكن استخدام 50 مل من حقنة كلوريد الصوديوم 5% للشطف، مرة واحدة يوميًا. في حالة التسريب المستمر، يجب على طاقم التمريض تنظيف الأنبوب باستخدام حقنة سعة 50 مل وشطفه كل 4 ساعات. إذا تطلب الأمر تعليق التسريب مؤقتًا أثناء عملية التسريب، فيجب على طاقم التمريض أيضًا شطف القسطرة في الوقت المناسب لتجنب تصلب أو تلف محلول المغذيات بعد وضعه لفترة طويلة. في حالة إنذار مضخة التسريب أثناء التسريب، افصل أنبوب المغذيات عن المضخة أولًا، ثم اغسل أنبوب المغذيات جيدًا. إذا كان أنبوب المغذيات سليمًا، فتحقق من وجود أسباب أخرى.

2.3 رعاية المضاعفات

2.3.1 مضاعفات الجهاز الهضمي

أكثر مضاعفات التغذية المعوية شيوعًا هي الغثيان والقيء والإسهال وآلام البطن. ترتبط أسباب هذه المضاعفات ارتباطًا وثيقًا بتلوث محلول المغذيات المُحضّر، والتركيز العالي جدًا، وسرعة التسريب، وانخفاض درجة الحرارة. يجب على طاقم التمريض الانتباه جيدًا للعوامل المذكورة أعلاه، والفحص الدوري كل 30 دقيقة للتأكد من أن درجة حرارة المحلول الغذائي وسرعة انسياب السائل طبيعية. يجب اتباع إجراءات التشغيل المعقمة بدقة عند إعداد وحفظ المحلول الغذائي لمنع تلوثه. انتبه لأداء المريض، وتأكد مما إذا كان مصحوبًا بتغيرات في أصوات الأمعاء أو انتفاخ البطن، وراقب طبيعة البراز. في حال ظهور أعراض مزعجة مثل الإسهال وانتفاخ البطن، يجب إيقاف التسريب حسب الحالة، أو إبطاء سرعة التسريب بشكل مناسب. في الحالات الخطيرة، يمكن استخدام أنبوب التغذية لحقن أدوية تحسين حركة الجهاز الهضمي.

2.3.2 الطموح

من بين مضاعفات التغذية المعوية، يُعد الشفط أخطرها. ومن أهم أسبابه ضعف إفراغ المعدة وارتجاع المغذيات. في هذه الحالة، يمكن لطاقم التمريض مساعدتهم على البقاء في وضعية شبه جلوس أو وضعية جلوس، أو رفع رأس السرير بمقدار 30 درجة.° لتجنب ارتجاع المحلول المغذي، يجب الحفاظ على هذا الوضع لمدة 30 دقيقة بعد تسريب المحلول المغذي. في حالة الشفط غير المقصود، يجب على طاقم التمريض إيقاف التسريب في الوقت المناسب، ومساعدة المريض على الحفاظ على وضعية الاستلقاء الصحيحة، وخفض رأسه، وإرشاده للسعال بفعالية، وشفط المواد المستنشقة من مجرى الهواء في الوقت المناسب، وشفط محتويات معدة المريض لتجنب المزيد من الارتجاع. بالإضافة إلى ذلك، تم حقن المضادات الحيوية عن طريق الوريد للوقاية من التهابات الرئة وعلاجها.

2.3.3 نزيف الجهاز الهضمي

إذا كان لدى المرضى الذين يتلقون تغذية معوية سائلة سائلة بنية اللون أو براز أسود، فيجب مراعاة احتمال حدوث نزيف معدي. يجب على طاقم التمريض إبلاغ الطبيب في الوقت المناسب ومراقبة معدل ضربات قلب المريض وضغط دمه ومؤشرات أخرى بدقة. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من نزيف طفيف، وفي حال كانت نتيجة فحص السائل المعدي إيجابية ووجود دم خفي في البراز، يمكن إعطاء أدوية مثبطة للحموضة لحماية الغشاء المخاطي في المعدة، ويمكن الاستمرار في التغذية الأنفية المعوية مع العلاج المرقئ. في هذه الحالة، يمكن خفض درجة حرارة التغذية الأنفية المعوية إلى 28 درجة مئوية.درجة مئوية~ 30درجة مئويةيجب على المرضى الذين يعانون من كمية كبيرة من النزيف أن يصوموا على الفور، ويعطوا أدوية مضادة للحموضة وأدوية مرقئة عن طريق الوريد، وتجديد حجم الدم في الوقت المناسب، وتناول 50 مل من المحلول الملحي الجليدي الممزوج بـ 2 ~ 4 ملغ من النورأدرينالين والتغذية الأنفية كل 4 ساعات، ومراقبة التغيرات في الحالة عن كثب.

2.3.4 العائق الميكانيكي

إذا كان أنبوب التسريب ملتويًا أو منحنيًا أو مسدودًا أو مخلوعًا، فيجب إعادة ضبط وضع جسم المريض ووضع القسطرة. بمجرد انسداد القسطرة، استخدم محقنة لسحب كمية مناسبة من المحلول الملحي العادي للتنظيف بالضغط. إذا لم يُجدِ التنظيف نفعًا، خذ كبسولة كيموتربسين واحدة واخلطها مع 20 مل من المحلول الملحي العادي للتنظيف، مع الاستمرار في الحركة برفق. إذا لم تُجدِ أيٌّ من الطرق المذكورة أعلاه نفعًا، فحدد ما إذا كنت ستُعيد وضع الأنبوب وفقًا للحالة. عند انسداد أنبوب فغر الصائم، يُمكن ضخ محتوياته باستخدام محقنة. لا تُدخل سلكًا توجيهيًا لتنظيف القسطرة لمنع تلفها وتمزقها.قسطرة التغذية.

2.3.5 المضاعفات الأيضية

قد يُسبب استخدام الدعم الغذائي المعوي اضطرابًا في مستوى سكر الدم، بينما يُؤدي ارتفاع سكر الدم في الجسم إلى تسريع تكاثر البكتيريا. في الوقت نفسه، يُؤدي اضطراب استقلاب الجلوكوز إلى نقص في إمداد الجسم بالطاقة، مما يُضعف مناعة المريض، ويُسبب عدوى معوية، واختلالًا في وظائف الجهاز الهضمي، ويُعتبر أيضًا سببًا رئيسيًا لفشل أعضاء متعددة. تجدر الإشارة إلى أن معظم مرضى سرطان المعدة بعد زراعة الكبد يُعانون من مقاومة الأنسولين. في الوقت نفسه، يُعطى المرضى هرمون النمو، وأدوية مضادة للرفض، وكميات كبيرة من الكورتيكوستيرويدات بعد العملية، مما يُؤثر سلبًا على استقلاب الجلوكوز ويُصعّب التحكم في مؤشر سكر الدم. لذلك، عند إعطاء الأنسولين، يجب مراقبة مستوى سكر الدم لدى المرضى عن كثب وضبط تركيزه بشكل معقول. عند بدء الدعم الغذائي المعوي، أو تغيير سرعة التسريب وكمية المحلول المغذي المُدخل، يجب على طاقم التمريض مراقبة مؤشر سكر الدم في الإصبع ومستوى سكر الدم في البول للمريض كل ساعتين إلى أربع ساعات. بعد التأكد من استقرار استقلاب الجلوكوز، يُنصح بتغيير الجرعة إلى كل 4 إلى 6 ساعات. يجب تعديل سرعة التسريب وكمية هرمون الجزر المُدخلة بما يتناسب مع تغير مستوى الجلوكوز في الدم.

باختصار، يُعدّ تطبيق نظام التغذية المعوية (FIS) آمنًا وعمليًا في المرحلة المبكرة بعد جراحة سرطان المعدة، مما يُحسّن الحالة الغذائية للجسم، ويزيد من استهلاك السعرات الحرارية والبروتين، ويُحسّن توازن النيتروجين السالب، ويُقلل من فقدان الجسم للعناصر الغذائية، ويُقلل من مضاعفات ما بعد الجراحة المختلفة، وله تأثير وقائي جيد على الغشاء المخاطي المعوي للمرضى؛ كما يُعزز تعافي وظائف الأمعاء لدى المرضى، ويُقلّل من مدة إقامتهم في المستشفى، ويُحسّن من معدل استخدام الموارد الطبية. وهو نظام مُعتمد من قِبل معظم المرضى، وله دور إيجابي في تعافيهم وعلاجهم الشامل. وبفضل البحث السريري المُعمّق حول دعم التغذية المعوية المُبكر بعد جراحة سرطان المعدة، تُحسّن مهارات التمريض فيه باستمرار. ومن خلال التمريض النفسي بعد الجراحة، وتمريض أنبوب التغذية، وتمريض المضاعفات المُستهدفة، ينخفض بشكل كبير احتمال حدوث مضاعفات الجهاز الهضمي، والشفط، والمضاعفات الأيضية، ونزيف الجهاز الهضمي، والانسداد الميكانيكي، مما يُهيئ أرضيةً مُواتيةً للاستفادة من المزايا الكامنة لدعم التغذية المعوية.

المؤلف الأصلي: وو ينجياو