المفهوم الأساسي
التغذية الوريدية (PN) هي إمداد الجسم بالتغذية الوريدية كدعم غذائي قبل وبعد الجراحة ولمرضى الحالات الحرجة. تُقدم جميع أنواع التغذية عن طريق الوريد، وتُسمى التغذية الوريدية الكاملة (TPN). تشمل طرق التغذية الوريدية التغذية الوريدية الطرفية والتغذية الوريدية المركزية. التغذية الوريدية (PN) هي إمداد الجسم بالعناصر الغذائية التي يحتاجها المريض عن طريق الوريد، بما في ذلك السعرات الحرارية (الكربوهيدرات، مستحلبات الدهون)، والأحماض الأمينية الأساسية وغير الأساسية، والفيتامينات، والشوارد، والعناصر النزرة. تنقسم التغذية الوريدية إلى تغذية وريدية كاملة وتغذية وريدية تكميلية جزئية. الغرض من ذلك هو تمكين المرضى من الحفاظ على حالتهم الغذائية، وزيادة الوزن، والتئام الجروح حتى عندما لا يستطيعون تناول الطعام بشكل طبيعي، مع تمكين الأطفال الصغار من مواصلة النمو والتطور. تُعد طرق وتقنيات التسريب الوريدي ضمانات ضرورية للتغذية الوريدية.
دواعي الاستعمال
المؤشرات الأساسية للتغذية الوريدية هي أولئك الذين يعانون من خلل أو فشل في الجهاز الهضمي، بما في ذلك أولئك الذين يحتاجون إلى دعم التغذية الوريدية في المنزل.
تأثير كبير
1. انسداد الجهاز الهضمي
2. خلل الامتصاص في الجهاز الهضمي: ① متلازمة الأمعاء القصيرة: استئصال واسع للأمعاء الدقيقة >70%~80%؛ ② أمراض الأمعاء الدقيقة: أمراض الجهاز المناعي، نقص تروية الأمعاء، ناسور معوي متعدد؛ ③ التهاب الأمعاء الإشعاعي، ④ إسهال شديد، قيء جنسي مستعصي >7 أيام.
3. التهاب البنكرياس الشديد: التسريب الأول لإنقاذ الصدمة أو MODS، بعد استقرار العلامات الحيوية، إذا لم يتم التخلص من الشلل المعوي ولا يمكن تحمل التغذية المعوية بشكل كامل، فهذا مؤشر للتغذية الوريدية.
4. حالة الهدم العالية: الحروق الواسعة، الإصابات المركبة الشديدة، العدوى، وما إلى ذلك.
5. سوء التغذية الشديد: سوء التغذية الناجم عن نقص البروتين والسعرات الحرارية غالباً ما يكون مصحوباً بخلل في الجهاز الهضمي ولا يتحمل التغذية المعوية.
الدعم صالح
١. فترة ما حول الجراحة الكبرى والصدمات: لا يُؤثر الدعم الغذائي بشكل كبير على المرضى ذوي الحالة الغذائية الجيدة. بل على العكس، قد يزيد من مضاعفات العدوى، ولكنه يُقلل من مضاعفات ما بعد الجراحة لدى المرضى الذين يعانون من سوء تغذية حاد. يحتاج المرضى الذين يعانون من سوء تغذية حاد إلى دعم غذائي لمدة ٧-١٠ أيام قبل الجراحة؛ أما أولئك الذين يُتوقع عدم تعافي وظائف الجهاز الهضمي لديهم خلال ٥-٧ أيام بعد الجراحة الكبرى، فينبغي البدء بالدعم الغذائي الوريدي خلال ٤٨ ساعة بعد الجراحة حتى يتمكن المريض من الحصول على تغذية كافية. التغذية المعوية أو تناول الطعام.
٢. النواسير المعوية الجلدية: في ظلّ مكافحة العدوى والتصريف المناسب والسليم، يُمكن للدعم الغذائي أن يُساعد في شفاء أكثر من نصف النواسير المعوية الجلدية تلقائيًا، وأصبحت الجراحة النهائية هي العلاج الأخير. يُمكن للدعم الغذائي الوريدي أن يُقلّل من إفراز السوائل المعوية وتدفق النواسير، مما يُساعد في مكافحة العدوى، وتحسين الحالة الغذائية، وزيادة معدل الشفاء، وتقليل المضاعفات الجراحية والوفيات.
٣. أمراض الأمعاء الالتهابية: في حالات داء كرون، والتهاب القولون التقرحي، والسل المعوي، وغيرها من الحالات التي تكون في مرحلة نشطة من المرض، أو تعاني من مضاعفات مثل خراج البطن، والناسور المعوي، وانسداد الأمعاء، والنزيف، وغيرها، تُعدّ التغذية الوريدية طريقة علاجية مهمة. فهي تُخفف الأعراض، وتُحسّن التغذية، وتُريح الجهاز الهضمي، وتُسهّل إصلاح الغشاء المخاطي المعوي.
4. مرضى الأورام الذين يعانون من سوء التغذية الشديد: بالنسبة للمرضى الذين يعانون من فقدان وزن الجسم ≥ 10٪ (وزن الجسم الطبيعي)، يجب تقديم دعم التغذية الوريدية أو المعوية لمدة 7 إلى 10 أيام قبل الجراحة، حتى التغذية المعوية أو العودة إلى تناول الطعام بعد الجراحة. حتى.
5. قصور الأعضاء المهمة:
① قصور الكبد: يعاني مرضى تليف الكبد من نقص في التغذية نتيجةً لقلة تناول الطعام. خلال فترة ما بعد جراحة تليف الكبد أو ورم الكبد، أو اعتلال الدماغ الكبدي، وبعد أسبوع إلى أسبوعين من زراعة الكبد، يجب تقديم دعم غذائي بالحقن لمن لا يستطيعون تناول الطعام أو التغذية المعوية.
٢- القصور الكلوي: مرض تقويضي حاد (عدوى، صدمة، أو فشل عضوي متعدد) مصحوبًا بفشل كلوي حاد، أو مرضى غسيل الكلى المصابين بسوء التغذية، والذين يحتاجون إلى دعم غذائي وريديّ لعدم قدرتهم على تناول الطعام أو تلقي التغذية المعوية. أثناء غسيل الكلى لمرضى الفشل الكلوي المزمن، يمكن إعطاء خليط التغذية الوريدية أثناء نقل الدم الوريدي.
③ قصور القلب والرئة: غالبًا ما يصاحبه سوء تغذية مختلط البروتين والطاقة. تُحسّن التغذية المعوية الحالة السريرية ووظيفة الجهاز الهضمي لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن (COPD)، وقد تُفيد مرضى قصور القلب (لا تتوفر أدلة كافية). لم تُحدد بعد النسبة المثالية للجلوكوز إلى الدهون لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن، ولكن ينبغي زيادة نسبة الدهون، والتحكم في الكمية الإجمالية للجلوكوز ومعدل التسريب، وتوفير البروتين أو الأحماض الأمينية (على الأقل 1 غ/كغ/يوم)، واستخدام كمية كافية من الجلوتامين للمرضى الذين يعانون من أمراض رئوية حرجة. يُفيد هذا النظام في حماية بطانة الحويصلات الهوائية والأنسجة اللمفاوية المرتبطة بالأمعاء، وتقليل المضاعفات الرئوية. ④ انسداد الأمعاء اللاصق الالتهابي: يُعدّ دعم التغذية الوريدية خلال فترة ما حول الجراحة لمدة 4 إلى 6 أسابيع مفيدًا لاستعادة وظيفة الأمعاء وتخفيف الانسداد.
موانع الاستعمال
1. الأشخاص الذين لديهم وظيفة الجهاز الهضمي الطبيعية، والذين يتكيفون مع التغذية المعوية أو يستعيدون وظيفة الجهاز الهضمي في غضون 5 أيام.
2. المرضى الذين لا يمكن علاجهم، ولا أمل في البقاء على قيد الحياة، أو يموتون أو يصابون بغيبوبة لا رجعة فيها.
3. الأشخاص الذين يحتاجون إلى عملية جراحية طارئة ولا يستطيعون تنفيذ الدعم الغذائي قبل الجراحة.
4. يجب التحكم في وظائف القلب والأوعية الدموية أو الاضطرابات الأيضية الشديدة.
المسار الغذائي
يعتمد اختيار المسار المناسب للتغذية الوريدية على عوامل مثل تاريخ المريض مع وخز الأوعية الدموية، وتشريح الأوردة، وحالة التخثر، والمدة المتوقعة للتغذية الوريدية، ومكان الرعاية (سواءً كان المريض مقيمًا في المستشفى أم لا)، وطبيعة المرض الكامن. بالنسبة للمرضى المقيمين، يُعد التنبيب الوريدي المحيطي أو الوريدي المركزي قصير الأمد الخيار الأكثر شيوعًا؛ أما بالنسبة للمرضى الذين يتلقون علاجًا طويل الأمد في بيئات خارج المستشفى، فيُستخدم التنبيب الوريدي المحيطي أو الوريدي المركزي، أو صناديق التسريب تحت الجلد.
1. طريق التغذية الوريدية الطرفية
دواعي الاستعمال: 1. التغذية الوريدية قصيرة المدى (<2 أسبوع)، الضغط الاسموزي للمحلول المغذي أقل من 1200 ميكرومتر/لتر ماء؛ 2. القسطرة الوريدية المركزية موانع أو غير ممكنة؛ 3. عدوى القسطرة أو الإنتان.
المزايا والعيوب: هذه الطريقة بسيطة وسهلة التطبيق، وتُجنّب المضاعفات (الميكانيكية والعدوى) المرتبطة بقسطرة الوريد المركزي، كما تُسهّل الكشف المبكر عن التهاب الوريد. عيبها هو أن الضغط الاسموزي للتسريب يجب ألا يكون مرتفعًا جدًا، ويتطلب وخزًا متكررًا، مما يزيد من احتمالية الإصابة بالتهاب الوريد. لذلك، فهي غير مناسبة للاستخدام طويل الأمد.
2. التغذية الوريدية عن طريق الوريد المركزي
(1) المؤشرات: التغذية الوريدية لمدة تزيد عن أسبوعين وضغط المحلول المغذي الاسموزي أعلى من 1200mOsm/LH2O.
(2) طريق القسطرة: عن طريق الوريد الوداجي الداخلي أو الوريد تحت الترقوة أو الوريد الطرفي للطرف العلوي إلى الوريد الأجوف العلوي.
المزايا والعيوب: قسطرة الوريد تحت الترقوة سهلة الحركة والعناية، والمضاعفة الرئيسية هي استرواح الصدر. القسطرة عبر الوريد الوداجي الداخلي حدّت من حركة الوريد الوداجي وخلعه، ونتج عنها مضاعفات أكثر بقليل، مثل الورم الدموي الموضعي، وإصابة الشرايين، والتهاب القسطرة. القسطرة الوريدية المحيطية المركزية (PICC): الوريد القيّم أوسع وأسهل في الإدخال من الوريد الرأسي، مما يُجنّب مضاعفات خطيرة مثل استرواح الصدر، ولكنه يزيد من احتمالية التهاب الوريد الخثاري وخلع التنبيب وصعوبة العملية. طرق التغذية الوريدية غير المناسبة هي الوريد الوداجي الخارجي والوريد الفخذي. يتميز الوريد الوداجي الخارجي بمعدلات عالية من سوء الوضع، بينما يتميز الوريد الفخذي بمعدلات عالية من المضاعفات المعدية.
3. التسريب باستخدام قسطرة مغروسة تحت الجلد من خلال قسطرة وريدية مركزية.
نظام التغذية
1. التغذية الوريدية لأنظمة مختلفة (الأكياس التسلسلية متعددة الزجاجات، والأكياس الكل في واحد، والأكياس الحجابية):
①النقل التسلسلي متعدد الزجاجات: يُمكن خلط زجاجات متعددة من محلول المغذيات ونقلها تسلسليًا عبر أنبوب التسريب "ثلاثي الاتجاهات" أو على شكل حرف Y. على الرغم من بساطة وسهولة تطبيقه، إلا أن له العديد من العيوب، ولا يُنصح به.
② محلول المغذيات الكلي (TNA) أو الكل في واحد (AIl-in-One): تتمثل تقنية الخلط المعقمة لمحلول المغذيات الكلي في الجمع بين جميع مكونات التغذية الوريدية اليومية (الجلوكوز ومستحلب الدهون والأحماض الأمينية والشوارد والفيتامينات والعناصر النزرة) المخلوطة في كيس ثم نقعها. تجعل هذه الطريقة إدخال التغذية الوريدية أكثر ملاءمة، كما أن الإدخال المتزامن للمغذيات المختلفة يكون أكثر منطقية لعملية البناء. التشطيب نظرًا لأن الملدن القابل للذوبان في الدهون لأكياس كلوريد البولي فينيل (PVC) يمكن أن يسبب بعض التفاعلات السامة، فقد تم استخدام أسيتات البولي فينيل (EVA) كمادة خام رئيسية لأكياس التغذية الوريدية في الوقت الحالي. من أجل ضمان استقرار كل مكون في محلول TNA، يجب إجراء التحضير بالترتيب المحدد (انظر الفصل 5 لمزيد من التفاصيل).
③ أكياس الحجاب الحاجز: في السنوات الأخيرة، استُخدمت تقنيات ومواد بلاستيكية جديدة (بولي إيثيلين/بولي بروبيلين بوليمر) في إنتاج أكياس محاليل التغذية الوريدية الجاهزة. يُمكن تخزين منتج المحلول الغذائي الكامل الجديد (كيس ذو حجرتين، كيس بثلاث حجرات) في درجة حرارة الغرفة لمدة ٢٤ شهرًا، مما يُجنّب مشكلة تلوث محلول المغذيات المُحضّر في المستشفى. كما يُمكن استخدامه بأمان وراحة أكبر في تسريب التغذية الوريدية عبر الوريد المركزي أو الوريد الطرفي للمرضى ذوي الاحتياجات الغذائية المختلفة. لكن عيبه هو استحالة تخصيص التركيبة لكل مريض على حدة.
2. تركيبة محلول التغذية الوريدية
وفقًا للاحتياجات الغذائية للمريض وقدرته الأيضية، يتم صياغة تركيبة المستحضرات الغذائية.
3. مصفوفة خاصة للتغذية الوريدية
تستخدم التغذية السريرية الحديثة تدابير جديدة لتحسين التركيبات الغذائية بما يعزز تحمّل المريض. ولتلبية احتياجات العلاج الغذائي، تُقدّم ركائز غذائية خاصة للمرضى ذوي الحالات الخاصة لتحسين مناعتهم، ووظيفة الحاجز المعوي، وقدرة الجسم على مقاومة مضادات الأكسدة. المستحضرات الغذائية الخاصة الجديدة هي:
① مستحلب الدهون: بما في ذلك مستحلب الدهون الهيكلي، ومستحلب الدهون طويل السلسلة، ومستحلب الدهون متوسط السلسلة، ومستحلب الدهون الغني بأحماض أوميغا 3 الدهنية، وما إلى ذلك.
②مستحضرات الأحماض الأمينية: بما في ذلك الأرجينين، وثنائي ببتيد الجلوتامين والتورين.
الجدول 4-2-1 متطلبات الطاقة والبروتين لمرضى الجراحة
حالة المريض الطاقة كيلو كالوري/(كجم.يوم) البروتين جم/(كجم.يوم) NPC: N
سوء التغذية الطبيعي-المعتدل 20~250.6~1.0150:1
إجهاد معتدل 25~301.0~1.5120:1
إجهاد أيضي مرتفع 30~35 1.5~2.0 90~120:1
حرق 35~40 2.0~2.5 90~120: 1
NPC: نسبة السعرات الحرارية غير البروتينية إلى النيتروجين
دعم التغذية الوريدية لأمراض الكبد المزمنة وزراعة الكبد
طاقة غير بروتينية كيلو كالوري/(كجم.يوم) بروتين أو حمض أميني جم/(كجم.يوم)
تليف الكبد المعوض 25~35 0.6~1.2
تليف الكبد غير المعوض 25~35 1.0
اعتلال الدماغ الكبدي 25~35 0.5~1.0 (زيادة نسبة الأحماض الأمينية المتفرعة السلسلة)
25~351.0~1.5 بعد زراعة الكبد
الأمور التي تحتاج إلى الاهتمام: عادة ما يتم تفضيل التغذية عن طريق الفم أو المعوية؛ إذا لم يتم تحملها، يتم استخدام التغذية الوريدية: تتكون الطاقة من الجلوكوز [2 جم / (كجم.د)] ومستحلب دهني متوسط السلسلة الطويلة [1 جم / (كجم.د)]، تمثل الدهون 35 ~ 50٪ من السعرات الحرارية؛ يتم توفير مصدر النيتروجين من الأحماض الأمينية المركبة، ويزيد اعتلال الدماغ الكبدي من نسبة الأحماض الأمينية المتفرعة السلسلة.
دعم التغذية الوريدية لمرض الهدم الحاد المصحوب بالفشل الكلوي الحاد
طاقة غير بروتينية كيلو كالوري/(كجم.يوم) بروتين أو حمض أميني جم/(كجم.يوم)
20~300.8~1.21.2~1.5 (مرضى غسيل الكلى يوميًا)
مسائل تحتاج إلى اهتمام: عادةً ما يُفضّل التغذية الفموية أو المعوية؛ في حال عدم تحمّل الجسم لها، يُلجأ إلى التغذية الوريدية: تتكون الطاقة من الجلوكوز [3-5 غ/كغ.د] ومستحلب دهني [0.8-1.0 غ/كغ.د]؛ تُصبح الأحماض الأمينية غير الأساسية (التيروزين، الأرجينين، السيستين، السيرين) لدى الأشخاص الأصحاء أحماضًا أمينية أساسية بشكل مشروط في هذه المرحلة. يجب مراقبة مستوى السكر والدهون الثلاثية في الدم.
الجدول 4-2-4 الكمية اليومية الموصى بها من التغذية الوريدية الكلية
الطاقة 20~30 كيلو كالوري/(كجم.يوم) [إمدادات المياه 1~1.5 مل لكل كيلو كالوري/(كجم.يوم)]
الجلوكوز 2~4 جم/(كجم.يوم) الدهون 1~1.5 جم/(كجم.يوم)
محتوى النيتروجين 0.1~0.25 جم/(كجم.يوم) حمض أميني 0.6~1.5 جم/(كجم.يوم)
الإلكتروليتات (متوسط الاحتياج اليومي للبالغين الذين يتناولون التغذية الوريدية) الصوديوم 80~100 ملي مول البوتاسيوم 60~150 ملي مول الكلور 80~100 ملي مول الكالسيوم 5~10 ملي مول المغنيسيوم 8~12 ملي مول الفوسفور 10~30 ملي مول
الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون: A2500IUD100IUE10mgK110mg
الفيتامينات القابلة للذوبان في الماء: ب13 ملغ، ب23.6 ملغ، ب64 ملغ، ب125 ميكروغرام
حمض البانتوثينيك 15 ملغ، النياسيناميد 40 ملغ، حمض الفوليك 400 ميكروغرام 100 ملغ
العناصر النزرة: النحاس 0.3 ملغ، اليود 131 ميكروغرام، الزنك 3.2 ملغ، السيلينيوم 30~60 ميكروغرام
الموليبدينوم 19 ميكروجرام، المنغنيز 0.2~0.3 ملغ، الكروم 10~20 ميكروجرام، الحديد 1.2 ملغ
وقت النشر: ١٩ أغسطس ٢٠٢٢